En dag med lægehelikopteren

Vækkeuret ringede kl  5:15, noget tidligere end normalt. Dette var nu heller ikke nogen helt normal dag. Prof C havde lovet, at vi på et tidspunkt skulle med op og flyve i lægehelikopteren, og i dag var det så blevet min tur. Jeg skulle være med som observatør på en 12 timers vagt fra 7 til 19 på Isle of Wight and Hampshire air ambulance. Jeg havde faktisk været med en dag før, men der havde ikke været nogen job den dag, så det blev 12 timer på basen i Thruxton. Så Prof C havde sørget for, at jeg fik endnu en chance for at komme op og flyve, og havde sørget for, at en fra helikopterens besætning kom og hentede mig kl 6 ved sygehuset denne dag.

Helikopteren i hangar

Helikopteren i hangar

Det var en perfekt dag til flyvning. Selvom Bodil stadig hærgede hjemme i Danmark, så var det en skyfri dag, nærmest vindstille og temperaturen lå omkring 5 grader. Helikopteren flyver kun i dagtimerene, og om natten er den kørt i hangar. Så det første der skulle ordnes om morgen, var at helikopteren skulle pakkes op og køres ud af hangaren.

Helikopteren bliver vasket

Helikopteren bliver vasket

Undertegnede foran helikopteren

Undertegnede foran helikopteren

Herefter blev jeg udstyret med hjelm, jumpsuit og en observatørjakke, og efter en sikkerhedsbriefing var vi klar. Nu var der ikke andet at gøre, end at vente på at den røde telefon ringede med et job (Telefonen var faktisk en gammel rød telefon med drejeskive). Ventetiden blev brugte jeg på at arbejde videre med en artikel, jeg har skrevet på et stykke tid omkring sikkerhed i forbindelse med defibrillering. Det blev også tid til at læse lidt i en medbragt bog og se tv. Sågar en lille lur i den meget komfortable sofa der var installeret i opholdsrummet, blev der tid til. Timerne gik, og telefonen forblev tavs. Det betød selvfølgelig, at folk ikke var kommet alvorligt til skade, hvilket jo sådan set er ret godt. Så kl 15:15 ringede telefonen endeligt med et job. Vi skulle til Isle of Wight og hente en patient som skulle bringes til specialistbehandling på sygehuset i Portsmouth.

Et billede inde fra kabinen lige efter vi var lettet

Et billede inde fra kabinen lige efter vi var lettet

Kort efter var vi så endelig i luften, og turen gik mod Isle of Wight, hvor vi skulle mødes med ambulancen. Vi fik overflyttet patienten til helikopteren, og så gik turen tilbage til fastlandet, og efter 7 min i luften var vi ankommet til helipadden på toppen af sygehuset i Portsmouth. Herefter blev patienten kørt med til behandling gennem sygehusets gange. En tur som faktisk tog længere tid end selve flyveturen fra Isle of Wight.

Udsigt fra helipadden i Portsmouth

Udsigt fra helipadden i Portsmouth

Efter at have overleveret patienten gik turen tilbage mod Thruxton. Det var nu blevet mørkt, og der vil kun blive flyvninger indtil kl 19, hvis der var patienter der skulle overflyttes fra en helipad til en anden. Helikopteren kan nemlig ikke lande i mørke.

Portsmouth set fra oven

Portsmouth set fra oven

Det blev ikke til flere ture den dag, så kl 19 gik turen tilbage til Southampton efter en lang men sjov dag med Isle of Wight and Hampshire air ambulance.

Hampshire and Isle of Wight Air Ambulance

Hampshire and Isle of Wight Air Ambulance

Hampshire and Isle of Wight air ambulance hjemmeside: http://www.hiow-airambulance.org.uk/

En dag på vandet

En af de første dage efter at jeg var kommet tilbage fra sommerferie, ringede Prof C, og spurgte om vi havde lyst til at komme med en tur ud og sejle. Det var dejligt vejr, solen skinnede fra en skyfri himmel, og der var nærmest vindstille. Så Prof C havde besluttet sig for, at han ville en tur på vandet, og han havde lovet at tage os med en dag, hvis chancen bød sig. Det skulle altså være denne dag.

Om eftermiddagen kom han og samlede os op i sin ambulance. Denne gang faktisk i en rigtig Land Rover lægeambulance. Den grå Volvo han normalt kører rundt i, var på værksted, og derfor havde han fået en Land Rover stillet til rådighed af ambulancetjenesten. Vi skulle ned til en lille lystbådehavn syd for Southampton ved navn Hamble Point Marina. Her havde han, sammen med nogle venner, en lille motorbåd liggende.

M og Prof C i gang med at tage redningsvest på.

M og Prof C i gang med at tage redningsvest på.

Da vi ankom, var båden ikke kommet i vandet endnu. Normalt er båden sat på land, og placeret i et kæmpe stativ. Når Prof C genre vil ud og sejle, skal han blot ringe én time i forvejen, og så sørger de ansatte i havnen, for at båden ligger i vandet ved ankomst. Det viste sig heldigvis at den næste båd der skulle i vandet var vores, så vi kom ikke til at vente lang tid. Så vi monterede redningsveste, og sørgede for at pakke alt væk, der ikke kunne tåle vand.

M og Jeg i båden inden afgang.

M og Jeg i båden inden afgang.

Inde i selv havneområdet var der en hastighedsbegrænsning, så vi sejlede stille og roligt ud mod Southampton Water. Det var i Southampton Water, at Titanic stævnede ud på sin skæbnesvangre jomfrurejse. På den modsatte side af fjorden ligger et af Englands største raffinaderier, og havnen i Southampton er en af Sydenglands største. Det betyder, at ud over lystsejlere, kan der på Southampton Water ses olitankere, krydstogtskibe, færgen til Isle of Wight og andre store skibe. Det er altså et travlt farvand vi var på vej ud i. Denne dag var der nu heldigvis stort set kun lystsejlere, og ellers var det umiddelbart kun færgen fra Isle of Wight der ville komme forbi mens vi var der.

På vej ud i Southampton Water

På vej ud i Southampton Water

Da vi var ud på det åbne vand, satte Prof C fart på båden. M sad ved siden af Professoren, mens jeg stod bagved, med fødderne solidt plantet i bunden af båden og begge hænder på et par håndtag foran mig. Vi nærmest fløj hen over bølgerne. En gang imellem ramte båden toppen af den næste bølge, hvilke gav en fornemmelse af at flyve på vandet, mens andre gange ramte lige ned mellem to bølger med et bump, inden den fløj over den næste bølge.

Fra havnen i Cowes

Fra havnen i Cowes

Vi fortsatte mod syd, ud af Southampton Water, for at sejle over til Isle of Wight. På vej over var vandet næsten spejlblankt, og hastigheden toppede 36 knob. Nok til at man fik et sug i maven, mens båden strøg hen over vandet. Iden længe var vi kommet til Isle of Wight, og her sejlede langs indtil vi nåde Cowes. Det er denne by man ankommer til, hvis man tager færgen til Isle of Wight fra Southampton. Hele havneområdet bar præg af at man var i gang med at gøre klar til et stort arrangement. 2 uger efter skulle byen være vært for en kæmpe regatta, og allerede nu var kajen fyldt med telte, skilte og boder. I selve havnen var der sat endeløse bøjer op, hvor alle sejlbådene kunne lægge til. Efter at have sejlet lidt rundt i havnen, vendte vi snuden tilbage mod Hamble.

Nyder en øl i det gode vejr på terrassen foran sejlklubben.

Nyder en øl i det gode vejr på terrassen foran sejlklubben.

Tilbage i Hamble slog vi et smut forbi sejlklubben for at få en velfortjent øl. Vi sad og nød øllen på terrassen uden for sejlklubben, med udsigt over havnen. Efter at have nydt øllen, var der kun en køretur tilbage til Southampton, inden vi kunne sige farvel til Prof C for en sjov dag på vandet.

Bare papirarbejdet er i orden!?

Sommeren er over, og efter en længere pause på bloggen er jeg tilbage med et nyt indlæg. Denne gang med en lille statusopdatering med hvor vi er med projektet.

Det går fremad med projektet, hvor vi langt om længe er gået ind i den kliniske fase. Den sidste godkendelse kom på plads sidst i juli, hvorefter invitationer til patienterne om deltagelse i forsøget kunne sendes. Fra patienterne modtager brevet, går der seks uger, inden de ankommer, hvilket betød, at vi kunne optage data fra den første patient sidst i august.

Alle patienter der skal have stød for forkammerflimmer på dette sygehus, får det gjort om fredagen. Det betyder også, at vi skal være klar hver fredag til at samle data. Men inden vi kan lave vores målinger er der en masse administrativt der skal på plads. Det er min opgave at sørge for at skaffe informeret samtykke fra patienterne, og sørge for at dokumentationen er i orden. Så hver fredag formiddag går jeg ned til receptionen på operationsgagen, og får fat i listen med de patienter, der er på dagen program. De fleste patienter ankommer i løbet af formiddagen til dagafsnittet, så det er her, skal jeg ned og finde dem. Her medbringer jeg en bunke papirer:

-          Information om studiet til patienten (PIS – Participant Information Sheet)

-          Informeret samtykkeerklæring (ICF – Informed Consent Form)

-          Klistermærker til patientens journal om at de har været med i studiet

-          Klistermærke til forsiden af patientens journal, om at journalen ikke må destrueres de næste 15 år

-          Data opsamlingsskema (CRF – Case Report Form)

For hver patient skal jeg tilsikre mig, at de har modtaget invitationen til at være med i studiet. Har de ikke modtaget invitationen, må vi ikke inkludere dem i studiet, da de ikke har haft tid nok til at overveje deres deltagelse. Har de modtaget invitationen, og de ønsker at deltage, skal de udfylde og underskrive samtykkeerklæringen. Denne skal herefter kopires i 2 eksemplarer – én til patienten, én til patientens journal og originalen til vores filer. I patientens journal skal ligeledes ligge en kopi af PIS, og der skal skrives i patientens noter at vedkommende har været med i dette studie (Dette er dog gjort lidt nemmere, ved at vi har et præfabrikeret klistermærke med alle nødvendige oplysninger, som klistres ind i noterne). Til sidst klistres der et lille klistermærke ind på omslaget, om at journalen skal gemmes i mindst 15 år. Alt dette skal gøres for alle patienter, der er på listen den dag, og som vil være med i studiet. Herefter skal det dokumenteres i vores filer, for hver patient, at alle dokumenter og kopier er givet til patienten, i patientens journal og i arkiveret i vores filer. Derudover skal der opsamles data om hver patient på vore CRF (Bl.a. køn, alder, vægt og vedkommende er kendt med latexallergi). Alt i alt tager papirarbejdet et par timer hver fredag formiddag, alt efter hvor mange patienter der er på listen den dag.

Klar med udstyret til at samle data. Ikke alt udstyret på vogenen bliver dog brugt i vores studie. Faktisk er det kun den lille grå boks ved siden af computeren.

Klar med udstyret til at samle data. Ikke alt udstyret på vogenen bliver dog brugt i vores studie.

Når alt papir arbejdet er på plads, er vi klar til at samle vores data. Proceduren bliver fortaget i et narkoserum på operationsgagen. Når sidste patient på dagens operationsliste er kørt ind til operation, kan vi begynde at gøre klar til at forkammerflimmerpatienterne skal behandles. Selve behandlingen blander vi os ikke i. Den eneste forskel fra det normale er, at patienten vil have en elektrode på hoften forbundet til vores udstyr, og at en af os vil have hænderne på brystkassen, mens patienten er i fuld narkose. Selve proceduren tager normalt under 10 min, og inden vi har set os om er det over. Efter den sidste patient skal der tages backup af data, og udstyret pakkes sammen og stilles på plads.

Tilbage er blot, at vente til det bliver fredag igen, til nye patienter ankommer og vi kan samle flere data. Hvad dataene viser? Det må I vente med at høre om til en anden gang.

Genoplivning – Jamen jeg lærte da at …..

Hver dag falder omkring 10 danskere om med hjertestop uden for hospitalet (ca. 3500 om året). Hvis ingen starter genoplivning, vil personen ikke overleve. Hvis du befinder dig i Danmark, og får et hjertestop, så vil sandsynligheden for at nogen begynder genoplivning på dig være ca. 40%. I 2001 var det samme tal kun 20%. Denne fordobling i genoplivningsforsøg har også afspejlet sig i overlevelsen. Hvor overlevelseschancen i 2001 var ca. 5%, er den i dag oppe på omkring 10%.[1] En af de vigtigste faktorer for overlevelse efter et hjertestop, er at der er nogen der startet genoplivning hurtigst muligt. Hvis behandlingen først starter når ambulancen ankommer, er det ofte for sent. Overlevelsen falder med 10-12% pr. minut, hvor der ikke iværksættes genoplivning. Hjertemassage forøger overlevelsen 2-3 gange.[2]

Jeg ved at mange af jer der følger mig her på bloggen, er udmærket klar over hvad man skal gære hvis en person falder om med et hjertestop. Andre af jer har haft et kursus for mange år siden og enkelte har aldrig fået taget et kursus i genoplivning. Jeg kan da kun opfordre alle til at få taget et kursus, eller få genopfrisket deres gamle kursus. Nogen af jer vil sikkert have oplevet, at det i lærte engang ikke længere er gældende. Ikke at det I lærte engang er forkert, men ny viden har gjort, at man har valgt at ændre guidelines. Hvert 5 år kommer der nye guidelines, der gør brug af den nyeste viden, for at forbedre behandlingen af hjertestop. Sidste gang var i 2010, og der kommer nye guidelines igen i 2015.

Jeg oplever når jeg underviser, at det netop er ændringerne der giver anledning til spørgsmål. Folk vil naturligvis gerne vide hvorfor det de lærte engang ikke længere er gældende. Jeg har her prøvet at samle nogle af disse spørgsmål og svar. For dem der er lidt nørdet, har jeg også lagt nogle referencer på.

Skal jeg trykke så hårdt?

I 2010 skete der en ændring i den anbefalede trykdybde. Før 2010 skulle man trykke 4-5 cm ned på brystkassen. De nuværende guidelines anbefaler en trykdybde på 5-6 cm.[2] Begrundelsen for denne ændring var at studier viste folk ofte ikke trykkede dybt nok, og at en trykdybde over 5 cm var associeret med en højere overlevelse end en trykdybde under 4 cm.[3,4] En øvre grænse på 6 cm er der derimod ikke nogen evidens for. Denne grænse er valgt, af hensyn til at øget trykdybde alt andet lige vil øge sandsynligheden for bl.a. brud på brystben og ribben. Et nyligt publiceret studie har da også vist en sammenhæng mellem antallet at ribbensbrud efter hjertemassage og øget trykdybde.[5] Frygten for at gøre skade må dog aldrig afholde dig for at begynde genoplivning hvis personen har hjertestop. Konsekvensen ved at undlade genoplivning er lang værre.

Skal det gå så hurtigt?

En anden ændring der skete i 2010, var at anbefalingen af hastigheden blev ændret fra ”100 min-1” til ”MINDST 100 min-1 (dog ikke over 120 min-1)”. Ingen kender dog den optimale hastighed, men man ved at overlevelsen stiger med øget frekvens.[6]. Formålet med hjertemassagen er at cirkulere blod rundt i kroppen. Mængden af blod der cirkulerer i kroppen pr. minut (Cardiac Output, CO) afhænger af både frekvensen (F) og mængden af blod der presses ud af hjertet ved hvert hjerteslag, eller i dette tilfælde hver kompression (Stroke volume, SV).

CO = F x SV

Så hvorfor kan vi ikke bare trykke så hurtigt som mulig? CO vil ganske rigtigt øges med øget frekvens, men SV vil samtidig falde, da hjertet skal have tid til at fyldes med nyt blod efter hver tømning. Derfor er der sat en øvre grænse på 120 min-1. Samtidig skal man være opmærksom på at det faktiske antal tryk pr. minut er lavere end de 100-120 min-1 pga. pauser til indblæsninger. Derfor: brug så kort tid som muligt på at give indblæsninger, og giv ikke mere end to indblæsningsforsøg. Brug helst ikke mere end 5 sek på dette.

Jeg lærte at man skulle give 15:2

Ratio mellem indblæsninger og kompressioner blev ændret i gudelines i 2005. I dag er ratio 30:2. Flere dyreforsøg støttede at ratio skulle være >15:2.[7-9]. Hvad der er den optimale ratio vides ikke, men en matematisk model foreslår at en ratio på 30:2 vil være optimal.[10] Siden indførelsen af 30:2 frem for 15:2 har man dog ikke kunne vise en øget overlevelse som konsekvens af denne ændring. Men da det heller ikke ser ud til at være til skade for patienten, valgte man i 2010 at holde fast i denne anbefaling om 30:2.

Jamen jeg har da hørt i nyhederne, at man ikke længere skal give indblæsninger!

Det er også delvist korrekt. Det anbefales at folk som ikke har været på kursus og lære genoplivning, skal guides fra alarmcentralen til kun at give kompressioner. Dette skyldes at genoplivning uden indblæsninger er langt bedre end ingen genoplivning overhovedet.[11,12] Hvilket ofte vil være konsekvensen. Faktisk kan man ikke se nogen forskel i overlevelsen overordnet set, om der gives indblæsninger eller ej. Men indblæsningerne gør en forskel ved personer med hjertestop forsaget af iltmangel (fx strangulering og drukning).[13,14] Samtidig ser det ikke ud til, at genoplivning med indblæsninger forværrer overlevelsen. Derfor er det stadig anbefalet, at man giver både kompressioner og indblæsninger.

Hvorfor skal jeg ikke mærke efter puls?

Det er vigtigt at behandlingen af et hjertestop ikke bliver forsinket. Derfor skal hjertestop konstateres helst konstateres på under 10 sek. Derfor er de eneste to kriterier der skal være opfyldt for at konstatere hjertestop i dag, at personen er bevidstløs og uden normal vejrtrækning. Kan der ikke konstateres normal vejrtrækning inden 10 sek., er der tale om et hjertestop. Studier har vist at det er svært uden træning at mærke puls. Selv på normale raske forsøgspersoner hvor man ved at de har en puls, tager det i mange tilfælde over 10 sek. at detektere en puls, for ikke professionelle.[15] Men selv for professionelle kan det være svært at finde puls.[16] Derfor er det ikke længere en del af kriterierne for at konstatere hjertestop.

Skal man ikke blæse i næsen mere?

Traditionelt set har man i Danmark undervist i mund til næse. Med de nye internationale guidelines i 2000 blev det forsøgt at lave ens standarder for hjertestops behandlingen.[17] Her var anbefalingen af give mund til mund. Dansk Råd for Genoplivning valgte at følge denne anbefaling, og siden da har mund til mund været standarden. Der er ingen evidens for, at den ene metode er bedre end den anden, og mund til næse er stadig et accepteret alternativ, hvis mund til mund ikke kan gives effektivt (fx ved skader i ansigtet).

 

Hvis du vil læse mere om de gældende guidelines findes den fulde tekst frit tilgængelig på European Resuscitation Council (ERC) hjemmeside:

http://www.cprguidelines.eu/2010/

Dansk Råd for genoplivning har lavet et dansk resumé som kan findes her:

http://www.genoplivning.dk/dokumenter/doc_download/35-guidelines-2010-dansk-resume.html

 

(1) http://www.genoplivning.dk/dokumenter/doc_download/48-2011-hjertestop-register.html / Dansk Hjertestopregister / 05/19 2013.

(2) Koster RW, Baubin MA, Bossaert LL, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 2. Adult basic life support and use of automated external defibrillators. Resuscitation 2010; 81: 1277-92.

(3) Kramer-Johansen J, Myklebust H, Wik L, et al. Quality of out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation with real time automated feedback: a prospective interventional study. Resuscitation 2006; 71: 283-92.

(4) Edelson DP, Abella BS, Kramer-Johansen J, et al. Effects of compression depth and pre-shock pauses predict defibrillation failure during cardiac arrest. Resuscitation 2006; 71: 137-45.

(5) Hellevuo H, Sainio M, Nevalainen R, et al. Deeper chest compression – More complications for cardiac arrest patients? Resuscitation 2013; 84: 760-5.

(6) Christenson J, Andrusiek D, Everson-Stewart S, et al. Chest compression fraction determines survival in patients with out-of-hospital ventricular fibrillation. Circulation 2009; 120: 1241-7.

(7) Sanders AB, Kern KB, Berg RA, et al. Survival and neurologic outcome after cardiopulmonary resuscitation with four different chest compression-ventilation ratios. Ann Emerg Med 2002; 40: 553-62.

(8) Dorph E, Wik L, Stromme TA, et al. Quality of CPR with three different ventilation:compression ratios. Resuscitation 2003; 58: 193-201.

(9) Dorph E, Wik L, Stromme TA, et al. Oxygen delivery and return of spontaneous circulation with ventilation:compression ratio 2:30 versus chest compressions only CPR in pigs. Resuscitation 2004; 60: 309-18.

(10) Babbs CF, Kern KB. Optimum compression to ventilation ratios in CPR under realistic, practical conditions: a physiological and mathematical analysis. Resuscitation 2002; 54: 147-57.

(11) Iwami T, Kawamura T, Hiraide A, et al. Effectiveness of bystander-initiated cardiac-only resuscitation for patients with out-of-hospital cardiac arrest. Circulation 2007; 116: 2900-7.

(12) SOS-KANTO study group. Cardiopulmonary resuscitation by bystanders with chest compression only (SOS-KANTO): an observational study. Lancet 2007; 369: 920-6.

(13) Rea TD, Fahrenbruch C, Culley L, et al. CPR with chest compression alone or with rescue breathing. N Engl J Med 2010; 363: 423-33.

(14) Svensson L, Bohm K, Castren M, et al. Compression-only CPR or standard CPR in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2010; 363: 434-42.

(15) Bahr J, Klingler H, Panzer W, et al. Skills of lay people in checking the carotid pulse. Resuscitation 1997; 35: 23-6.

(16) Ochoa FJ, Ramalle-Gomara E, Carpintero JM, et al. Competence of health professionals to check the carotid pulse. Resuscitation 1998; 37: 173-5.

(17) Handley AJ, Monsieurs KG, Bossaert LL, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2000 for Adult Basic Life Support. A statement from the Basic Life Support and Automated External Defibrillation Working Group(1) and approved by the Executive Committee of the European Resuscitation Council. Resuscitation 2001; 48: 199-205.

 

Letter to editor

Hver fredag morgen kl. 7:30 er der samling i anæstesiafdelingens konferencerum. Emnet for hvert samling er forskelligt, men oftest er det et oplæg omkring ny forskning, hvor nye forskningsresultater bliver fremlagt, eller fremlæggelse af forskningsprojekter der arbejdes med i afdelingen. Nogle fredage er det rigtigt lærerigt at være med, andre gange kommer jeg ikke længere end overskriften inden oplægsholderen får sat mig af.

En fredag morgen efter en af disse samlinger, kom Prof. C hen til mig med et papir i hånden. Han rakte det til mig og fortalte, at han lige havde fundet den. Det var en artikel med overskriften: Perhaps crying ‘clear’ should be left to the TV actors?”[1]. Artiklen var det, der kaldes for en ”Editorial”, og kan sammenlignes med en leder i en avis. I artiklen henviste forfatteren til nogle studier der er lavet omkring hands-on defibrillation, og argumenterede ud fra dem, at det måske er på tide at indføre det. Problemet er at de studier der har været lavet indtil nu, endnu ikke har været i stand til at vise at det er sikkert at defibrillering under pågående hjertemassage.

Prof. C bad mig gå hjem og læse artiklen, og foreslog at vi skulle skrive et svar på de påstande, der var fremsat i artiklen (Også kaldet ”letter to editor”, hvilket kan sammenlignes med et læserbrev). Vi aftalte, at jeg skulle lave et udkast til brevet, når jeg havde læst artiklen. Efter at jeg havde gennemlæst artiklen, satte jeg mig til tasterne for at skrive, og efter et par timer havde jeg lavet første udkast, af hvad der kunne gå hen at blive min første publikation. Så måtte jeg bare vente og se, hvad Prof. C havde og sige til det jeg havde lavet.

Jeg må indrømme, at da jeg fik den tilbage fra Prof C med hans rettelser, var der ved første øjekast ikke meget tilbage at mit oprindelige udkast. Ved nærmere gennemlæsning kunne jeg dog genfinde min argumentation i brevet, nu bare med andre ord. Alle de henvisninger jeg havde brugt, var også stadig anvendt, så han havde da taget udgangspunkt i det oplæg jeg havde sendt til ham.

Efter et par ture frem og tilbage mellem Prof. C, Dr. G og jeg var brevet edelig færdigt. Sidste weekend blev det så indsendt til tidskriftet Resuscitation. To dage efter fik vi svar på, at det var accepteret, og vil blive publiceret. Så efter knap tre måneder i Southampton har jeg fået min første publikation på CV’et. Selvom der kun er tale om et letter to editor, så tæller det stadigvæk.

Da brevet ikke er blevet publiceret endnu, kan jeg ikke give nogen henvisning til den. Men lige så snart den er lagt op, skal jeg nok komme med en henvisning her på bloggen.

(1) Kurz MC, Sawyer KN. Perhaps crying “clear” should be left to the TV actors? Resuscitation 2013.

Der går ingeniør i det

Vi har godkendelse fra etisk komite, og invitationer til patienterne kan derfor begynde at blive sendt. Det betyder også, at vi skal til at forberede det udstyr, vi skal bruge til at lave vores målinger med. Jeg er blevet rigtig glad for min ingeniørbaggrund, i den tid jeg har været herover. Faktisk har jeg brugt meget af min gamle viden fra ingeniørstudiet, til det arbejde jeg har lavet herover indtil nu. Der er dog nogle spørgsmål, vi har behov for at få besvaret, før vi er klar til at sætte udstyret endeligt op. Vi ønsker at måle strømmen, der går gennem en fingeret redder, der har hænderen på brystkassen af en person, der får stød. Dette samtidig med at der er en elektrisk forbindelse tilbage til patienten et andet sted. Dette skal simulere en utilsigtet forbindelse som sagtens kunne forekomme i den virkelige verden, og derfor må tages højde for i vores studie. Denne forbindelse vil blive simuleret af en modstand, som har forbindelse mellem patientens hofte og redderens hofte. Dette giver os samtidig mulighed for at måle spændingsfaldet over modstanden, og dermed finde den strøm der løber gennem den (Gode gamle Ohms Lov). Forudsat at der ikke er andre veje for strømmen at løbe tilbage til patienten, må strømmen gennem modstanden være den samme, som den strøm der løber gennem redderen. Det vi har behov for, er at finde ud af hvor stor denne modstand skal være. Er den for stor, vil den reducere den strøm, der løber gennem redderen, og derfor vil vores resultater blive underestimeret, i forhold til den faktisk strøm der vil kunne løbe gennem redderen. Er den derimod for lille, vil spændingsfaldet over den være så lille, at vi ikke kan måle den, og dermed ikke kunne måle strømmen. Vi har derfor brug for, at vide hvilken modstand vores handsker har. I princippet kan man blot sætte en spænding hen over handsken i serie med en anden modstand, måle spændingsfaldet over den kendte modstand, finde strømmen i kredsløbet og derfra via Ohms Lov finde modstanden af handsken. Problemet er at modstanden afhænger af frekvensen. Bifasiske hjertestarter (Dem som man hovedsagligt anvender i dag) har hovedparten af sin energi ved en frekvens på omkring 70 Hz. Det betyder at vi skal kende modstanden omkring denne frekvens. Det er her min ingeniørbaggrund begynder at blive rar at have.

For at måle modstanden i handsken har vi taget vores handske puttet i en spand med saltvand og fyldt ligeledes handsken med saltvand. En kobberplade på indersiden af spanden og en kobberelektrode nede i handsken sørger for at lave god elektrisk forbindelse til hver sin side af handsken. Herefter sendes en sinusbølge med forskellige frekvenser gennem handsken og strømmen gennem handsken måles. Da spændingen over handsken er kendt og strømmen gennem den kan modstanden beregnes.

Måling af den frekvensafhængige modstand af handsker

Måling af den frekvensafhængige modstand af handsker

Modstanden gennem handsken viste sig faktisk at være lang mere frekvensafhængig end forventet og mindre en forventet. Dog er modstanden stadig stor nok, til at beskytte mod de strømme der kommer fra hjertestarten. For en god ordens skyld testede vi også modstaden gennem en lang række af de undersøgelses- og operations handsker, der også findes på sygehuset, for at se hvordan de lå i forhold til. Det gav et resultatet, der tydeligt viser, at disse handsker ikke har tilstrækkelig modstand til at beskytte redderen i tilfælde af hands-on defibrillation.

Fra forsøget fik vi ny viden som gør os i stand til at komme et skridt videre mod det endelige mål.

Vi står på skuldrene af dem før os

Jeg er godt inde i anden måned af forskningsrådet, og projektet skrider ligeså stille fremad. Den første tid er gået med at søge artikler og dykke ned i den viden, som andre har opnået gennem tiden. For dem af jer der ikke er bekendt med den videnskabelige verden, så er artikler denne sammenhæng ikke udklip fra BT eller Politiken, men derimod peer-reviwed artikler fra anerkendte videnskabelige tidskrifter. At de er peer-reviewed betyder at folk med ekspertise inden for det konkrete emne, har læste artiklen igennem om den lever op til videnskabelige standarder, og for at sikre kvaliteten af det der kommer ud. I artiklerne referer man tilbage til de artikler der ligger til grund for det man skriver, ligesom de artikler også referer tilbage til endnu ældre artikler. Hver gang bliver der lagt ny viden til det samlede billede. Vi står på skuldrene af dem før os.

Når jeg skal til at forske i om det er sikkert at give hjertemassage under stødafgivelse, så ligger der en masse videnskab forud for dette. For det første er årsagen til at det overhovedet er interessant at undersøge muligheden, er at tidligere studier, har vist en sammenhæng mellem pauserne før og efter stødafgivelse, og chancen for at stødet har en effekt. Jo mindre pauser, desto større sandsynlighed for succesfuld defibrillering.1-3 Det næste er, om der er andre, der har forsøgt noget lignende før, og se hvad de er kommet frem til. Til dato er der kun tre andre grupper, der har forsøgt at undersøge sikkerheden ved hands-on defibrillation, hvad jeg ved af. To studier forsøgte med almindelige undersøgelses handsker, og et enkelt forsøgte med et isolerende tæppe.4-6 Desværre har andre studer vist, at kliniske undersøgelses handsker ikke er effektive som barrier for elektrisk strøm, da de risikerer at blive beskadiget af strømmen og slid under hjertemassagen, og isolerende tæppe vil være upraktisk i genoplivningssammenhænge7-10 Så ingen har faktisk været i stand til at teste en sikker og praktisk metode endnu. Så det er vores håb, at vi vil være i stand til, ved at bruge handsker specielt lavet til høje spændinger.

Jeg kan se i min referenceliste, at jeg snart har læst mig igennem 40 relevante artikler, for at forstå i dybden i hvad det egentlig er jeg arbejder med her. Dette er mere eller mindre det jeg har brugt den første måned på. Det har dog på igen måde været spild at sætte sig så dybt ind i emnet. Der er ingen der til dato, har samalet op på den viden, der er på området og publiceret det. Så på opfordring fra Prof C har jeg undervejs skrevet et manuskript til et review om emnet, som forhåbentligt kan blive publiceret som en artikel.

Forhåbentlig kan vi snart komme i gang med det egentlige forsøg. Efter påske begynder vi at sætte måleudstyret sammen og teste det, og forhåbentlig kan vi lave de første målinger i starten af maj.

1. Edelson DP, Abella BS, Kramer-Johansen J, Wik L, Myklebust H, Barry AM, Merchant RM, Hoek TL, Steen PA, Becker LB. Effects of compression depth and pre-shock pauses predict defibrillation failure during cardiac arrest. Resuscitation 2006;71:137-45.

2. Sell RE, Sarno R, Lawrence B, Castillo EM, Fisher R, Brainard C, Dunford JV, Davis DP. Minimizing pre- and post-defibrillation pauses increases the likelihood of return of spontaneous circulation (ROSC). Resuscitation 2010;81:822-5.

3. Edelson DP, Robertson-Dick BJ, Yuen TC, Eilevstjonn J, Walsh D, Bareis CJ, Vanden Hoek TL, Abella BS. Safety and efficacy of defibrillator charging during ongoing chest compressions: a multi-center study. Resuscitation 2010;81:1521-6.

4. Lloyd MS, Heeke B, Walter PF, Langberg JJ. Hands-on defibrillation: an analysis of electrical current flow through rescuers in direct contact with patients during biphasic external defibrillation. Circulation 2008;117:2510-4.

5. Li Y, Wang H, Cho JH, Quan W, Freeman G, Bisera J, Weil MH, Tang W. Defibrillation delivered during the upstroke phase of manual chest compression improves shock success. Crit Care Med 2010;38:910-5.

6. Neumann T, Gruenewald M, Lauenstein C, Drews T, Iden T, Meybohm P. Hands-on defibrillation has the potential to improve the quality of cardiopulmonary resuscitation and is safe for rescuers-a preclinical study. J Am Heart Assoc 2012;1:e001313.

7. Sullivan JL, Chapman FW. Will medical examination gloves protect rescuers from defibrillation voltages during hands-on defibrillation?. Resuscitation 2012;83:1467-72.

8. Deakin CD. Clinical examination gloves – fit only for their intended purpose. Resuscitation 2012;83:1421-2.

9. Deakin CD, Lee-Shrewsbury V, Hogg K, Petley G. DO CLINICAL EXAMINATION GLOVES PROVIDE ADEQUATE ELECTRICAL INSULATION FOR SAFE HANDS-ON DEFIBRILLATION? I: Resistive properties of nitrile gloves. Resuscitation 2013.

10. Petley GW, Deakin CD. DO CLINICAL EXAMINATION GLOVES PROVIDE ADEQUATE ELECTRICAL INSULATION FOR SAFE HANDS-ON DEFIBRILLATION? II: Material integrity following exposure to defibrillation waveforms. Resuscitation 2013.

 

To bunker sten

Jeg havde møde med Dr. G forleden dag, hvor han spurgte mig om, hvad jeg havde fået set noget mens jeg havde besøg af mine forældre. Jeg fortalte kort om de ting, vi havde været ude og se, hvorefter han svarede, at det havde taget ham over 10 at få set alt det som jeg havde nået på tre dage. Når man egentlig tænker over det, så er det jo også sjældent man prøver at være turist i sin egen by. Jeg kan fx heller ikke huske, hvornår jeg sidst har været i Den Gamle By eller været på Moesgaard Museum! Sidst fortalte jeg om, lidt af det jeg havde set sammen med mine forældre, og denne gang vil jeg forsætte fortællingen med de bunker sten, vi så en af dagene.

Lige nord for Southampton tæt ved byen Amesbury ligger en bunke sten ud på en mark. Disse sten stammer oprindeligt fra et område i Wales og blev placeret på denne mark for over 4000 år siden. Stenene er verdenskendt og står på UNESCOs liste over verdensarv. Jeg taler selvfølgelig om Stonehenge.

Stonehenge

Stonehenge

Vi parkerede bilen på parkeringspladsen på den anden side af vejen. Der var sat et langt hegn op langs hele vejsiden ind mod Stonehenge, så man ikke kunne komme tæt på, uden at skulle betale ved indgangen. Indgangen lå ved parkeringspladsen, og en tunnel førte os om til den rigtige side af vejen. Vi havde fået udleveret en lille lydafspiller, som fortalte om Stonehenges historie mens man gik rundt om den. Der var lavet en gangsti hele vejen rundt, med et reb ind mod stenene som forhindrede turister i at komme helt tæt på stenene. Rundt om på stien var placeret numre, der indikerede hvilken lydfil man skulle afspille de forskellige steder. Stenene i sig selv var ikke imponerende, men de anstrengelser det må have krævet at bygge den for over 4000 år siden, betyder at den må have haft et vigtigt formål. Et formål som den dag i dag stadig er et mysterium, selvom der har været mange bud gennem tiden. Det er denne mystik som var over stedet, der gør stenene spændende.

Mine forældre foran Stonehenge

Mine forældre foran Stonehenge

Før vi tog forbi Stonehenge, havde vi været forbi Salisbury for at se på en anden bunke sten. Denne bunke sten var bl.a. en af inspirationskilderne for Ken Follets roman ”Jordens Søjler”. Alle stene var hygget ud og placeret i en imponerende konstruktion. For jer der ikke har gættet det, så er der tale om Salisbury Katedral som stod færdig i 1258. Den må have krævet enorme resurser at bygge. Den har Englands højeste spir, som strækker sig 123 meter op i luften. Et imponerende syn.

Salisbury Cathedral set fra forsiden. Spiret rager 123 meter op i luften

Salisbury Cathedral set fra forsiden. Spiret rager 123 meter op i luften

Cathedralen spejler sig i døbefondens vand.

Katedralen spejler sig i døbefondens vand.

Katedralen er under resturation. Set fra siden

Katedralen er under restaurering. Set fra siden

Jeg vil stoppe min turistfortælling her, og efterlader jer med nogle billeder fra turen. Næste indlæg her på bloggen vil formentlig blive om projektet, så I kan glæde jer til at høre lidt mere om den forskning, jeg går og laver herover.

God weekend til jer alle.

Besøg hjemmefra

Nu er jeg kommet ind i den anden måned af mit ophold, og M og jeg begynder selvfølgelig at savne nogen ting fra Danmark, samt selvfølgelig vores venner og familie. Det er fx ikke til at opstøve rugbrød i denne by, og den danske leverpostej er heller ikke at blive fundet nogen steder – Noget som man tager som en selvfølge derhjemme. Trafikken er desuden håbløs herover, hvilket ikke kun skyldes, at de kører i den ”forkerte” side af vejen. Deres lyskryds er uforudsigelige og ulogiske, så ingen fodgængere følger signalerne. Efter et par dage herover gav vi også op, og går i dag ikke overfor hverken rødt eller grønt – vi går over når der er frit!

Indtil nu har jeg ikke været uden for Southampton ud over den dag i Oxford. Det er ikke så nemt at komme rundt, når man ikke har bil. I denne uge blev der dog en kærkommen lejlighed til at være turist i den by jeg bor i, og få set noget af alt det som de har at byde på. Mine forældre har fravalgt at holde ferie i sommerhuset til fordel for at tage en lille uge over til England for at besøge mig. Det valg sætter jeg stor pris på, og er glad for at have dem på besøg.

Det eneste jeg kunne komme i tanke om, da jeg første gang hørte om Southampton, i forbindelse med dette projekt, var, at det vist nok var her at Titanic sejlede ud i 1912. Det var rigtig husket. Byen huser af samme grund selvfølgelig også et Titanic museum. Ligesom i Danmark var temperaturen også faldet drastisk i Southampton, og mandag fik vi sne for første gang mens vi har været her. Så hvad var mere naturligt end at tage ind og se Titanic muset en sådan kold marts dag. Så den første dag af besøget tog mine forældre og jeg ind og så muset. Da der naturligvis ikke er særlig mange effekter fra Titanic at udstille (De ligger jo på havets bund), var udstillingen i stedet bygget op om at fortælle historien, om skibet der ikke kunne synke. Historien blev fortalt fra både besætningens og passagerens side, og blev underbygget af alle de mest moderne effekter som storskærme med touch screen og simulator hvor man kunne forsøge at styre skibet. En stor del af besætningen kom netop fra Southampton, og man fik et indtryk, af en by hvor katastrofen ramte hårdere end noget andet sted.

Dagen efter var det klaret lidt mere op, selvom det stadig var koldt. Byen har siden middelalderen været en vigtig havne- og handelsby. Dette har selvfølgelig også betydet, at den har været udsat for angreb og plyndringer fra fx franskmændene. Den gamle del af byen har derfor været omkranset af en stor bymur. Desværre er en stor del af den gået tabt i forbindelse med 2. verdenskrig, hvor byen blev bombet af tyskerne. Inde midt i byen ses dog stadig den gamle byport, som et varetegn på hvad byen engang var. Rundt om kan man stadig se dele af bymuren, og denne dag havde vi valg at tage ”The old walk” som byens turistbureau havde kaldt en markeret gåtur, som fører turisterne forbi, hvad der er tilbage af den gamle bymur.

Mine forældre nyder udsigten over Southampton Water fra resterne af bymuren

Mine forældre nyder udsigten over Southampton Water fra resterne af bymuren

En lille rest af en mur mit i byen.

En lille rest af en mur midt i byen.

I dag (onsdag) var solen vendt tilbage fra sit skjul, og planen for dagen var at tage ud til nationalparken ”New Forest” lige vest for Southampton. På forhånd have jeg fået et par anbefalinger fra Prof. C om hvad der var værd at se i området. Han havde fx anbefalet en gåtur ud til Hurst Castle, hvor der er udsigt til Isle og Wight og Southampton Water (Bugten der fører ind til Southampton). Så dette var dagens først mål. Selve Hurst Castle er et fæstningsanlæg der blev bygget for at beskytte Southampton fra franskmændene, og var bygget færdig i 1544. Er siden blevet moderniseret, og blev bl.a. brugt som forsvarsværk under 2. verdenskrig. I dag er den åben for offentligheden i sommersæsonen. I vintersæsonen er der lukket for selve fæstningsanlægget, men man kan stadig gå dertil på en lang kunstig tange og nyde udsigten. Vi parkerede bilen på den nærliggende parkeringsplads og begav os af sted. De tog ca. en time derud og selvfølgelig det samme tilbage igen.

På vej ud til Hurst Castle

På vej ud til Hurst Castle

Hurst Castle

Hurst Castle

Klokken var næsten 13 inden vi var tilbage, og sulten var begyndt at melde sig. Vi havde fået anbefalet en Pub der hed ”The Royal Oak”, men den lå i den anden ende af New Forest. Så i stedet fandt vi en Pub på vejen der hed ”Smugglers Inn”. Der var en pub med en hyggelig atmosfære, som kun blev forstærket af, at der var tændt op i den åbne pejs. Maden var indbydende og fantastisk velsmagende. Et sted jeg bestemt godt kunne finde på at komme igen hvis chancen byder sig.

Smugglers Inn

Smugglers Inn

Efter maden gik turen videre ud på nogle af de små veje for at se noget mere af den smukke natur. Et enkelt stop blev gjort på vejen for at se The Knightwood Oak. Et 600 år gammelt egetræ, som er det største træ i New Forest.

Knightwood Oak

Knightwood Oak

Dagen var ved at gå på held, og vi vente bilen mod Southampton igen. Det har nu været tre gode dage som turist sammen med mine forældre. I morgen tager vi endnu en tur væk fra byen ud og se en af Ken Folletts inspirationskilder og herefter en kendt keltisk bunke sten ved Amesbury. Men det må vente med at høre om til næste gang.

En dag i Oxford

Der var masser af tid i bilen til at få diskuteret nogle af de tekniske detaljer omkring projektet igennem. Det vil tage omkring 1½ time at komme frem alt efter trafikken, og det samme tilbage bagefter. Vi var på vej til Oxford for at præsentere projektet til REC (Research Ethichs Committee), som svarer til videnskabsetisk komite i Danmark. Da vores forsøg kommer til at involvere patienter, skal vi have en vurdering og en godkendelse fra REC, inden vi kan fortsætte. Prof. C havde allerede inden min ankomst sendt ansøgningen af sted, da der selvfølgelig er en del behandlingstid på sådanne sager. Mødet skulle foregå ved Wellcome Trust Center for Human Genetics på Oxford Universitet, og det var der vi var på vej hen.

Inden jeg går videre, må jeg hellere præsentere jer for Dr. G. Han er en af nøglepersonerne for projektet. Han er ikke medicinsk doktor, men derimod fysiker med speciale inden for biofysik. Da vi i sidste ende er interesseret de strømme, der løber gennem en person, der giver hjertemassage under stødafgivelse, er der en del biofysik og elektroteknik, vi skal have styr på. Så det er godt, at have en fysiker med på holdet, der ved hvad han taler om.

Mødet i Oxford var blevet rykket én time frem i forhold til først planlagt, så Prof. C kunne ikke nå at komme med. Det betød at det var Dr. G, der skulle præsentere projektet overfor REC. Det var som sådan ikke nødvendigt med min deltagelse, men det kunne være en god oplevelse at komme med og se, hvordan sådan noget foregår. Så på dagen samlede Dr. G mig op foran hospitalet i Southampton, og så gik turen mod en af verdens mest prestigefyldte Universiteter.

Det var oplagt at få diskuteret projektet igennem, mens vi kørte. Det var nu, jeg blev glad for min baggrund som ingeniør, da vores studie-setup ikke har særlig meget med medicin at gøre, men derimod kræver en del viden om impedanser, frekvenskarakteristikker og elektriske kredsløb. Vi fik bl.a. diskuteret mulige løsninger på, hvordan vi kan måle hvor stor en strøm, der vil løbe i worst case, hvordan vi kan kontrollere, at vi trykker med samme kræft på brystkassen hver gang og hvor vi skal placere elektroderne.

Efter ca. 1½ times bilkørsel var vi fremme i Oxford. Universitet består af en god bladning af gamle bygninger, der henleder tankerne på Harry Potter sammen med nye moderne bygninger, man vil kunne finde i hvilken som helst storby. Vi var i god tid, hvilket nok var meget godt, da vi ikke umiddelbart fra skiltningen kunne finde den rigtige bygning. Her kom Google dog til sin ret, og efter 2 min søgning på telefonen havde vi lokaliseret, hvor vi skulle hen. Dr. G fik parkeret bilen, mens jeg fandt indgangen, hvor vi skulle ind. Indenfor blev vi mødt af en receptionist, som bad os om at skrive os ind på et stykke papir og tage plads i nogle stole. Ved siden af disken var der en stor sikkerhedsdør, som var eneste vej ind i selve bygningen, og vi vil først blive lukket ind, når der kom en ned for at hente os. Hvad ville være bedre en kop kaffe, mens vi ventede (og ja, de drikker faktisk også kaffe herovre), men det viste sig, at nok var der kaffe i kantinen, men kantinen var på den anden side af sikkerhedsdøren. Så det blev desværre ikke til kaffe i denne omgang. Efter at have ventet en halv time tid, blev vi endelig hentet, og ført to etager op og ned af en lang gang. For enden af gangen var mødelokalet, hvor komitéen var samlet. Komitéen bestod af en god blanding af yngre og ældre, mænd og kvinder, der alle sad rund om bordet mit i rummet. Vi vidste at halvdelen var lægfolk, mens den anden halvdel var fagfolk. Vi vidste bare ikke, hvem der var hvem. Da vi kom, havde de allerede diskuteret vores projekt, og i den forbindelse havde de nogle spørgsmål, som de gerne ville have svar på, hvilket også var hele formålet med vores fremmøde. Dr. G startede med at give en kort præsentation, af hvem vi var, og gav derefter en klar og præcis forklaring på hvad projektet gik ud på, og hvorfor det var vigtigt. Herefter var det tid til at svare på spørgsmål. Egentligt var det Prof. C, som skulle have været der, men Dr. G var blevet sat godt ind i tingene på forhånd. Han havde dog heller ingen problemer med at svare, på de spørgsmål som komiteen kom op med. De ville bl.a. gerne vide, om der var fare for at skade patienten, når vi trykkede ”firmly” ned på brystkassen. Dr. G kunne dog forsikre dem om, at vi ikke ville trykke hårde en at de ikke ville komme til skade (max 10-20 kg). Efter spørgerunden var vi færdige, og inden der var gået 15 min, var vi ude igen og på vej tilbage mod Southampton. Med os hjem havde vi fået en liste med nogle mindre ændringer til vores Protokol og patient samtykkeerklæring, som var forudsætninger for deres godkendelse. Vi ville få svar inden for 10 dage om vi havde fået godkendt vores projekt.

Efter 1½ time var vi tilbage i Southampton og jeg blev sat af ved lejligheden. Vi var taget af sted til middag, og jeg låste mig ind i lejligheden omkring 17:30. Jeg havde brugt 5½ time den dag, på et møde der tog under 15 min. Men til gengæld havde jeg fået set lidt af Oxford og fået diskuteret projektet med Dr. G og set, hvordan et REC møde foregår. Så alt i alt en god dag i det engelske.